最近，欧洲肿瘤学会-欧洲肿瘤学会(ESO/ESMO)发布了最新版的年轻女性乳腺癌指南。《指南》有哪些重要内容？妹子又来关注大家了！

这份ESO/ESMO指南指出，尽管在发达国家年轻女性(< 40岁)患乳腺癌的情况并不常见，但统计数据显示，68名女性中有1人会在40岁之前患乳腺癌，220名女性中有1人会在30岁之前患乳腺癌。目前，女性乳腺癌的发病率确实有年轻化的趋势。同时，分析表明，30岁和30-39岁患者的总体生存率和乳腺癌特异性生存率明显低于40-49岁和50-59岁患者。因此，有必要重视对年轻乳腺癌患者的管理。

在该指南中，专家组将40岁以下诊断为乳腺癌的女性定义为“年轻女性”，“年轻女性晚期乳腺癌”为40岁前诊断为不可手术的局部晚期或转移性乳腺癌。

早期乳腺癌的管理(EBC)

和随访的筛选建议。

专家组强调，原则上，年轻妇女的影像检查和分期应遵循与老年妇女相同的标准算法。乳腺超声仍是该年龄段及妊娠/哺乳期临床异常诊断的首选。

对于一般风险患者，原发性乳腺癌治疗后的影像学监测应遵循与老年妇女相同的指导原则。应告知患者计划和进行乳腺钼靶摄影的最佳时间，MRI的最佳时间为月经周期的前半段(第7~14天)。

基因检测

该指南指出，应向每一位年轻女性提供遗传咨询，无论她是否有乳腺癌和肿瘤亚型(如三阴性)的家族史。在患有晚期乳腺癌的女性中，BRCA1/2种系突变对治疗决策有显著影响，需要明确告知。

EBC本地治疗

操作

虽然年轻是局部复发的独立危险因素，但没有证据表明乳房切除术可以提高年轻乳腺癌患者的总生存率(OS)。肿瘤整形手术应与所有计划进行保乳手术(BCS)的患者进行讨论，并由专门的乳腺手术团队进行手术，以优化患者的外观。在可行的情况下，保留皮肤和乳头的乳房再造既能控制病情，又能满足美容需要。乳房切除术后立即进行乳房重建与单纯乳房切除术具有相同的生存结果，应提供给除炎症性乳腺癌或局部晚期乳腺癌以外的所有患者，这些患者对全身治疗反应不佳。

放疗(RT)不是延迟重建的独立原因。如果预计术后放疗，专家组建议术前讨论乳房再造的时机和手术方式。前哨淋巴结活检(SLNB)和前哨淋巴结侵犯患者的手术指征应与老年患者相同。术前化疗后的最佳局部治疗仍有争议，治疗决策应独立于年龄。

▎放射疗法

年轻EBC患者术后放疗的适应证与老年患者相同，并且有更多的证据表明治疗有益。淋巴结照射的适应症和范围与其他年龄组相同。

根据现有文献，分次放疗的适应证和时机原则上与其他年龄组相同。部分乳房照射(PBI)或加速PBI尚未在年轻患者中进行充分研究，除非经过临床试验，否则不应在该年龄组中进行。术后放疗的适应症与BRCA状态无关。

EBC全身辅助疗法

浸润性乳腺癌的全身辅助治疗决策应根据疾病的程度和肿瘤的生物学特性[包括但不限于肿瘤大小、淋巴结状况、激素受体(HR)和HER2过表达或扩增、增殖和分级]、患者的并发症和偏好。

现有数据表明，对于具有良好临床和病理特征(包括低基因表达谱)的年轻和非常年轻的女性(诊断时年龄≤35岁)，讨论省略辅助化疗是合适的。

在HR+EBC，还不能根据基因组风险预测哪种内分泌治疗(et)更合适。因此，在选择ET类型和时间时，不应使用遗传分析。

手术前ET

临床试验之外的年轻女性不应该常规推荐术前ET。

国际乳腺癌研究组织(IBCSG)随机II期试验(IBCSG 41-13TREND)显示，与曲普瑞林相比，地高辛能更快速有效地实现卵巢功能抑制(OFS)。

▎辅助ET

SoftText研究中8年和9年中位随访后的更新结果证实，Text他莫西芬单药治疗仍然是未接受辅助化疗的低风险女性的标准治疗。这些妇女中超过97%存活了8年，没有远处复发。

与他莫昔芬单药治疗相比，OFS联合他莫昔芬或依西美坦治疗在高复发风险女性中的生存率显著提高。长期随访表明，年轻HR+乳腺癌患者如果只接受ET治疗，预后可以很好。虽然升级ET的相对疗效与年龄无关，但接受OFS的35岁以下女性的生存结局绝对得到最大程度的改善。

女性接受辅助化疗的OFS时机一直是一个有争议的问题。专家组认为，如果促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)与他莫昔芬或芳香化酶抑制剂(AI)联合使用，应治疗5年。与他莫昔芬相比，绝经前患者不应使用无OFS的AI。

根据ATLAS测试(绝经前女性占总人口的10%)和aTTom测试，高危患者如果能够耐受，应考虑延长他莫昔芬治疗5年以上。延长OFS和他莫昔芬或AI超过5年的效果暂时未知。

对于治疗期间绝经的绝经前妇女，在考虑使用AI时必须小心，因为它有可能恢复卵巢功能。如果你担心卵巢功能没有受到抑制，特别是如果出现突破性出血和/或患者正在使用AI，你应该检查激素水平。

基于有限的数据，每月GnRHa治疗是首选，尤其是35岁以下的女性和接受AI治疗的女性。如果不能按月给药或患者不能接受，可以考虑给药3个月，密切监测卵巢功能。

抑制卵巢的方法(手术或药物)需要平衡患者保留生育能力的意愿、长期频繁注射的依从性和成本/可及性。

年龄越小，辅助ET的依从性和持续性越低。在乳腺癌患者中，ET的不依从性和早期停用与OS的降低有关。

治疗持久性的决定因素包括副作用、对复发风险的认知和对治疗效果的估计、社会支持、医患关系和随访护理的连续性。必须尽一切努力解决和确定这些阻碍持续治疗的因素，并通过仔细解释不同治疗方案的预期益处来激励患者。

▎GnRHa与卵巢功能保护

越来越多的证据支持在化疗期间使用GnRHa实现暂时性OFS以保护卵巢功能的有效性和安全性，该方案对疾病转归没有显著影响。所有希望保留卵巢功能的患者应同时使用GnRHa进行(新的)辅助化疗。化疗期间使用GnRHa不能替代现有的生育力保存方法，仍应提供给所有年轻患者。

▎新辅助/辅助化疗

年轻的低风险HR+EBC患者在最佳ET下辅助化疗的额外益处尚未确定。年龄不应该是诊断时为40岁以下女性开辅助化疗处方的唯一原因。

序贯疗法的疗效可与综合疗法相当甚至更好，且耐受性更好。剂量强化化疗的适应证与年龄无关。蒽环类药物序贯化疗加适当剂量的CMF或每周联合应用紫杉醇和环磷酰胺可能是一种有效的替代方案。在最近发表的一项北美研究中，蒽环类和紫杉醇的组合似乎对患有高危疾病或不良症状的女性有益。与老年btc中国（btc中国这个软件合法吗）女性患者相似，标准治疗时间应包括4~8个周期的治疗。

对于三阴性乳腺癌(TNBC)或BRCA相关肿瘤，术前是否应使用铂类药物仍不确定。目前还没有关于辅助治疗中使用铂的数据。

对于标准术前方案治疗后仍未达到病理完全缓解(pCR)的TNBC患者，可加用6~8个周期的卡培他滨，与其他年龄组相同。

▎辅助抗HER2疗法

在所有已发表的研究中，曲妥珠单抗辅助治疗的益处似乎与年龄无关，开抗HER2治疗处方的考虑因素应与其他年龄组相同。

对于HER2+、淋巴结+或高危淋巴结-乳腺癌(肿瘤≥0.5cm)、左心室射血分数正常且无明显心血管危险因素的女性，一年的抗HER2治疗仍为标准治疗。然而，专家组同意，缩短曲妥珠单抗的治疗时间可以在高度筛查的低风险患者中单独讨论。

在选定的HER2+淋巴结乳腺癌患者中，可以讨论在不使用蒽环类药物的情况下，每周给予紫杉醇和曲妥珠单抗12周(随后进行1年的曲妥珠单抗治疗)。在APT研究中，使用该方案并随访7年后，患者很少出现远处复发，OS率为95%。

专家组确认，术前可以使用培妥珠单抗和曲妥珠单抗，其他年龄段也可以。

如果术前化疗和抗HER2治疗后仍有病理残留，使用TDM-1完成一年辅助抗HER2治疗已成为标准方案。

曲妥珠单抗治疗一年后，来那替尼对高危HER2+患者有显著疗效，尤其是HR+亚群。Letinic毒性明显，特别是腹泻，需要预防。目前，没有关于曲妥珠单抗加帕妥珠单抗辅助治疗1年后或新辅助治疗后拉纳替尼在TDM-1中的疗效的数据。对于复发风险高的患者，可讨论使用来那替尼，并应明确告知患者可能增加的毒副作用。

▎辅助双膦酸盐的使用

接受OFS的年轻女性可以考虑辅助双膦酸盐治疗。最近的一项研究表明，双膦酸盐对孕妇没有明显的致畸作用。但也有报道称，用药后新生儿并发症和自然流产的发生率增加。考虑到目前使用的双膦酸盐半衰期较长，未来想要生育的女性需要慎用。

辅助治疗的▎副作用

鉴于年轻女性患者的预期寿命较长，专家组强调需要监测潜在的长期毒副作用(如心血管疾病、骨骼疾病、认知障碍、继发性恶性肿瘤等。).

▎炎性乳腺癌

炎症性乳腺癌的治疗应与老年乳腺癌人群的治疗相同。

晚期乳腺癌(ABC)

年轻的ER+ABC妇女应接受充分的OFS治疗，并作为绝经后妇女对待。他们可以使用内分泌药物，有或没有靶向治疗。未来探索新的内分泌治疗策略的临床试验应该包括绝经前和绝经后的女性和男性。

MONALEESA-7试验是专门为绝经前/围绝经期乳腺癌患者设计的，用于评估ET和莱鲍迪苷在ABC患者中的疗效。这项研究是ABC女性中的第一项，针对含有CDK抑制剂的ET方案，证明莱鲍迪苷可以带来显著的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)益处。

young-Pearl II期研究表明，在接受他莫昔芬预处理的ER+/HER2-绝经前ABC妇女中，与卡培他滨相比，帕博利联合依西美坦和OFS可延长PFS。

患有ABC的年轻女性有独特的医学和心理社会问题，需要紧急考虑和解决。尽管从医学角度来看，ABC背景下的妊娠被认为是不安全或不可取的，即使在疾病的晚期，也有必要仔细讨论和探讨生育和计划生育问题。

局部复发

年轻是局部复发的危险因素。因此，在年轻女性中，需要密切关注修剪状态。局部复发后，患有er肿瘤的女性应考虑化疗；ER+乳腺癌应给予ET；基于曲妥珠单抗的治疗被推荐用于HER2+乳腺癌。

特殊人群管理

▎BRCA突变携带者

应告知患者，乳腺成像是一种筛查/监测工具，用于检测早期疾病，而手术是一种降低风险的程序，可以主动降低疾病发展的风险。MRI是高危女性乳腺监测的首选。

对于乳腺癌幸存者和无症状携带者(BRCA 1/2突变)，降低风险的输卵管卵巢切除术(RRSO)应从35岁开始讨论。生育计划最好在RRSO之前完成。对于35~40岁的BRCA1突变携带者和40~45岁的BRCA2突变携带者，应推荐RRSO，尊重患者意愿，考虑家族史。简单的输卵管切除术不是标准的治疗方法。

目前，BRCA相关乳腺癌患者在新辅助/辅助治疗条件下的最佳化疗方案尚无明确结论。专家组建议，标准预后特征应适用于早期疾病的治疗决定。

TNT试验结果证实，在BRCA相关的晚期三阴性乳腺癌(TNBC)患者中，铂优于紫杉醇。

奥林匹克研究表明，奥拉帕利的优势包括更高的反应率和PFS以及更低的毒性。

目前，体细胞BRCA1/2检测不应作为种系检测的替代方法。

▎男性乳腺癌

男性乳腺癌约占所有乳腺癌的1%。在美国，男性乳腺癌的发病率在2000年之前略有上升，然后在2000年至2005年期间稳定下来并略有下降。欧洲的数据显示，从1970年到2000年，发病率保持稳定，从20世纪90年代后半期开始略有上升。

由欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)和乳腺癌转化治疗研究联盟(TBCRC)协调的国际男性乳腺癌项目确定了1990年至2010年在全球9个国家和93个中心诊断的1483名男性患者(1.6% < 40岁)。分析证实，男性乳腺癌通常是ER/PR/AR+和HER2-。近年来，男性乳腺癌的总体死亡率明显下降。

最近对监测、流行病学和结果数据库(SEER)的分析发现，1988年至2012年间，有151名男性患者被诊断患有乳腺癌。40岁以下男性乳腺癌患者中，1~2级(42.38% vs 55.18%)和HR+(ER+ 67.5% vs 76.68%，PR+ 54.30% vs 67.29%)肿瘤比例较低。与老年男性患者相比，年轻患者的OS明显更好，但乳腺癌的具体生存率相似。

建议男性乳腺癌应根据国际建议/指南进行常规治疗，男性乳腺癌患者应纳入早期和晚期临床试验。

支持性护理和随访

年轻女性乳腺癌患者的后续护理应遵循与老年患者相同的指导原则，特定症状和副作用的支持性治疗/预防应遵循当前的建议。

标准化患者报告结果测量(PROMs)可以方便有效地收集乳腺癌治疗整个周期中最常见的副作用，以便在常规临床实践中进行监测，并制定有针对性的干预措施。电子设备和在线应用程序是收集患者信息的便捷有效的工具，可将患者报告结果(PRO)数据实时整合到电子医疗记录中，便于医疗团队进行早期干预。

被诊断患有乳腺癌的年轻女性，特别是那些接受化疗和/或在治疗中过渡到更年期的年轻女性，有更高的心理社会疾病发病率。应定期评估患者的疼痛和心理需求。应提供心理社会治疗，并将其纳入常规癌症治疗和随访。伴侣和家庭成员应尽早参与家庭干预。需要解决的社会问题包括重返工作岗位、计划生育和经济损失。

患者声明

该组织就年轻乳腺癌患者需要注意的问题提出了宣言:

1.治疗期间的生活质量，关注对个人需求和偏好的认识；

2. 治疗后的生存关怀，解决社会心理、经济和健康相关问题（包括持续的和晚期的治疗副作用）；

3.乳腺癌后的妊娠和分娩；

4.临床试验对年轻女性乳腺癌患者的重要性:

5.为患者及其直接支持网络提供支持。

结论

目前，更多的临床试验已经纳入了年轻女性乳腺癌患者。然而，仍然需要进一步的研究和临床试验来具体解决年轻女性乳腺癌患者的临床和预后问题。

多学科方法仍然是治疗的支柱。通过整体性、综合性的管理策略，解决肿瘤、手术、生育、遗传、社会心理、生活方式因素等复杂问题，确保年轻乳腺癌患者获得最佳生存结局。

参考资料:

Paluch-Shimon S, Cardoso F et al, ESO-ESMO 4rd International Consensus Guidelines for Breast Cancer in Young Women (BCY4), Annals of Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.03.284.

第一:医学癌症频道

作者:玉酱

编辑:莎伦

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